Juíza determina tratamento de autista fora da rede conveniada de saúde

A juíza Jaqueline Reis Caracas, reconsiderou parte da decisão da 9ª Vara Cível de São Luís que havia indeferido pedido no sentido de o plano de saúde arcar com os custos do tratamento de menor autista, por meio de reembolso de despesas gastas com profissionais de fora da rede credenciada pelo convênio, com quem a paciente já está adaptada.

Na decisão, a juíza atendeu, parcialmente, o pedido da mãe e determinou ao plano de saúde o reembolso mensal do valor que dispenderia com os profissionais de terapia ocupacional, e fonoaudiologia credenciados, em quantidade equivalente às sessões necessárias ao tratamento médico. Quanto aos pedidos de custeio e ressarcimento dos atendimentos com psicólogos e neuropediatra, a juíza manteve a negativa, conforme decisão anterior.

No que se refere ao custeio anual do teste de avaliação VB-MAPP, também não foi aceito, pelo fato de a juíza constatar que não se encontra previsto na lista de procedimentos da Associação Nacional de Saúde (ANS), não havendo informações nos autos se o exame tem cobertura contratual.

Na ação, a mãe alegou não se tratar de “livre escolha de profissionais, mas de ser mais adequado para a continuidade do tratamento”, uma vez que a paciente já se encontra adaptada, diante do transtorno que apresenta, de modo que “o vínculo afetivo da equipe multidisciplinar com a menor é indispensável para o bom desenvolvimento do trabalho, dada a dificuldade de interação social própria do quadro”.

AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO

Realizada a audiência de conciliação no dia 12 de novembro, a mãe explicou a dificuldade de interação da menor com a mudança de profissionais, o que traria prejuízos à continuidade do tratamento, ao passo que a representante do convênio informou que já tem clínica credenciada para atendimento multidisciplinar, com a terapia ABA, mas admitiu que as sessões são limitadas em quantidade e tempo.

A juíza constatou que, após a realização da audiência, foram demonstradas as consequências de eventual substituição dos profissionais que assistem atualmente a menor, que pode gerar retrocesso ao seu tratamento, que inclusive foi paralisado devido à pandemia, que trouxe complicações financeiras para a família.

“Portanto, entendo que a aplicação pura e simples das limitações do rol da ANS, prevista na Resolução nº 428/2017, que estipula em 96 as sessões de fonoaudiologia e em 40 cada as sessões de psicologia e terapia ocupacional, não leva em consideração as especificidades do Transtorno de Espectro Autista (TEA)”, ressaltou a juíza na decisão.