A Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (Capesesp) deve autorizar a realização de exame de tomografia de coerência óptica em uma beneficiária com mais de 90 anos de idade. A decisão da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve sentença do Juízo da 10ª Vara Cível de São Luís, que também condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil à beneficiária. Ainda cabe recurso.

O entendimento unânime foi de que o exame de tomografia de coerência óptica, conhecido pela sigla OCT – que permite a avaliação de diversas estruturas oculares e é útil no diagnóstico de doenças como o glaucoma, por exemplo – tem cobertura obrigatória, porque, nos termos dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o tratamento.

De acordo com o relatório, as duas partes do processo apelaram ao TJMA, insatisfeitas com a sentença da Justiça de 1º grau. A Capesesp sustentou que é um plano de autogestão, razão pela qual não pode lhe ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor; disse que não existiu ato ilícito por parte da operadora do plano ao negar o exame solicitado e alegou que não há que se falar em danos morais.

A beneficiária do plano, por sua vez, pediu a majoração da indenização por danos morais para R$ 10 mil.

VOTO

O desembargador Guerreiro Júnior, relator dos apelos, citou entendimentos do STJ e disse que a limitação aos procedimentos médicos, ainda mais no caso em análise, põe em risco a saúde e a vida do segurado, sendo inadmissível qualquer cláusula limitativa de cobertura. Entendeu que a cláusula contratual que cria obstáculo a tal atendimento revela-se abusiva.

O relator acrescentou que os contratos relativos à prestação de serviços de saúde caracterizam-se como contratos de adesão, sujeitando-se às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Por haver considerado acertadas as conclusões da sentença do Juízo original, o relator  manteve todos os termos da determinação para a realização dos exames na tutela concedida. 

O desembargador também disse que a injusta recusa de cobertura de seguro-saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao associado. Em razão disso, manteve a indenização por danos morais, ao também negar a majoração do valor, por entender que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.