.

Plano de saúde é condenado por não autorizar internação de criança

Uma operadora de plano de saúde, junto com um hospital, foi condenada a indenizar moralmente em 5 mil reais os pais de uma criança, conforme sentença proferida na 1ª Vara Cível de São José de Ribamar, termo judiciário da Comarca da Ilha. O motivo foi a negativa do plano em autorizar a internação da criança, alegando o não cumprimento de carência contratual. Conforme narrado na ação, que teve como partes demandadas a Unimed Imperatriz, Affix Administradora de Benefícios e Hospital São Domingos, o autor alegou que mantém vínculo de prestação de serviços com as prestadoras Unimed e Affix, sendo que em fevereiro de 2021, necessitou de atendimento de urgência e emergência.

A criança foi acometida do quadro de dor de garganta há 1 dia, febre elevada e persistente há 15 horas, vômitos frequentes, hmg com leucócitos e elevada e desvio a esquerda. O médico atendente solicitou, então, a internação. Contudo, o pleito foi negado sob a justificativa de não cumprimento de carência contratual. Em virtude disso, o autor precisou pagar ao Hospital São Domingos a quantia de R$ 613,17, a título de despesas médicas, bem como precisou pedir alta hospitalar, uma vez que não poderia arcar com as despesas da internação. Diante da situação, pleiteou na Justiça os danos morais e materiais, uma vez que a negativa de atendimento teria sido ilegal e lesionou o direito à saúde do autor.

Em contestação, a requerida Unimed Imperatriz alegou inexistência de ato ilícito, uma vez que o contrato formulado entre as partes prevê expressamente os prazos de carência para internação, bem como que não é possível aferir, dos documentos anexos ao processo, que o atendimento solicitado pelo autor tratava-se de demanda de emergência. A segunda requerida, Affix Administradora de Benefícios, alegou ilegitimidade passiva, uma vez que desempenha exclusivamente o papel de intermediadora de planos de saúde, não mantendo vínculo obrigacional com os beneficiários no que se refere à cobertura, manutenção ou exclusão do plano de saúde. Afirmou que sequer tomou ciência da alegada negativa de atendimento.

Já o terceiro requerido, o Hospital São Domingos, argumentou que eventuais transtornos do autor decorrem de ato da primeira ré, não tendo o hospital participação na relação contratual entre o requerente e a operadora de planos de saúde. No mérito, alegou inexistência de falha na prestação de serviços, encontrando-se no exercício regular de um direito quando cobrou o valor dos atendimentos médicos não autorizados pelo plano, tendo o requerente assinado contrato de aquisição dos serviços prestados. Para a Justiça, as rés integram a cadeia de fornecedores de serviço, sendo a responsabilidade solidária.

RESPONDEM SOLIDARIAMENTE

“Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo (…) Assim, há uma relação de interdependência entre o plano de saúde e sua rede hospitalar credenciada para atendimento de seus usuários (…) Tanto é prova deste comportamento que o hospital, assim que inicia o atendimento em suas dependências, se cerca de todos os dados necessários para que o pagamento do serviço seja coberto pelo plano de saúde contratado pelo usuário, demonstrando, assim, a vinculação contratual existente entre o usuário, plano de saúde e hospital (…) Ainda, a administradora do plano de saúde, na qualidade de gestora do contrato, responde solidariamente com a operadora perante os consumidores, uma vez que ambas atuam como fornecedoras no fomento dos serviços convencionados”, destacou a sentença, citando decisões judiciais em casos semelhantes.

“A situação em questão tratava-se de emergência médica, caso que a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece prazo máximo de carência de 24 horas (…) Esses dispositivos legais preconizam que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde contratado, existindo a necessidade de uma intervenção médico-hospitalar de emergência, o paciente deve ser prontamente atendido, objetivando, assim, a preservação da sua vida, órgãos e funções”, pontuou, frisando que não procede a alegação do plano quanto a situação de saúde do autor não ser emergencial.

A Justiça entendeu que a avaliação médica não pode ser suplantada pelo entendimento do plano de saúde, visto que aquele profissional é o gabaritado para constatar o estado de saúde do autor, devendo ser levada em conta seu parecer profissional. “O autor foi privado da internação hospitalar, mesmo constando na avaliação médica a indicação de tratar-se de demanda de emergência, conforme documento anexado ao processo, sob a justificativa de não cumprimento de carência para internação (…) Os requeridos não se desincumbiram do ônus de comprovar o rompimento do nexo causal, de modo que resta devidamente configurado o ato ilícito, o dano, e a necessidade de sua reparação (…) Quanto à extensão dos danos, estes são de ordem material e moral”, enfatizou.