Uma criança com doença genética rara, associada a quadro de encefalopatia epiléptica infantil precoce tem direito a procedimento multidisciplinar com tratamento integral de profissionais da área de saúde. A decisão da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve, nesse teor, a sentença do juiz da 8ª Vara Cível de São Luís, José Eulálio Figueiredo de Almeida, e na parte em que o magistrado fixou indenização de R$ 5 mil, por danos morais, a ser paga pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI).

O órgão colegiado do TJMA reformou outro ponto da sentença, para que o reembolso dos valores gastos com o tratamento observe o valor da tabela do plano de saúde.

As duas partes apelaram ao TJMA, contra a sentença de primeira instância. A Cassi alegou que possui, na sua rede credenciada, prestadores de serviços aptos para todo o tratamento da criança e entendeu não poder ser obrigada a custear o tratamento fora de sua rede, mas apenas o seu reembolso, conforme o valor da tabela.

A parte que representa a criança apelou com o objetivo de que o valor dos danos materiais fosse de R$ 16.363,00 – a sentença de 1º grau fixou em R$ 10.493,00, com as entidades e profissionais com os quais a criança já vinha realizando acompanhamento. A apelação relativa à criança disse, ainda, que o tratamento foi indicado pelo médico especialista, estando demonstrada a necessidade do tratamento multidisciplinar por profissionais especializados, e argumentou que a Cassi não comprovou que a rede credenciada tenha os referidos profissionais.

VOTO 

O desembargador Jorge Rachid, relator, verificou que, pelas provas constantes dos autos, nas clínicas indicadas pelo plano de saúde, não havia especialistas nas terapias indicadas, razão pela qual a autora procurou na rede particular o atendimento necessário indicado para a criança, que sofre com ataques epilépticos, havendo, portanto, em seu entendimento, extrema necessidade do tratamento especializado, contínuo e ininterrupto, conforme laudo apresentado.

O relator acrescentou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada, no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde, com tratamento em rede particular, é devido em casos excepcionais, como nos de urgência ou emergência e de inexistência de estabelecimento e/ou profissional credenciado apto ao tratamento.

Por outro lado – prosseguiu o relator – o reembolso, nessas situações, deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela operadora de plano de saúde, entendendo pela reforma da sentença nesse ponto.

Quanto ao pedido de redução do dano moral por parte da operadora, entendeu não merecer razão a Cassi, uma vez que, em outras demandas semelhantes, a 1ª Câmara Cível arbitrou o valor de R$ 10 mil, que atende aos critérios de moderação e razoabilidade diante do caso, com a avaliação do grau de culpa, a capacidade socioeconômica das partes e as circunstâncias em que ocorreu o evento, sobretudo quando evidenciado que o fato trouxe muito mais que aborrecimentos e insegurança para a paciente. Assim, o relator manteve o valor de R$ 5 mil.

O desembargador Kleber Carvalho e a desembargadora Angela Salazar acompanharam o voto do relator.