Uma negativa de cobertura do plano de saúde pode ocorrer por diferentes motivos, e a recusa não significa, por si só, que houve uma irregularidade. A análise depende do contrato, da segmentação assistencial, das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das características do atendimento solicitado.

Diante de uma negativa, o beneficiário deve procurar entender a justificativa apresentada pela operadora e guardar documentos relacionados ao pedido. A ANS estabelece regras para a cobertura obrigatória de consultas, exames e tratamentos, de acordo com o tipo de plano e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Por que as operadoras negam cobertura

Entre as situações que podem resultar em recusa estão procedimentos que não fazem parte da cobertura contratada, períodos de carência e critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol da ANS. A segmentação do plano também interfere nos serviços que devem ser oferecidos.

De acordo com a ANS, o Rol define a cobertura assistencial obrigatória dos planos regulamentados, considerando a segmentação contratada. Um contrato pode prever coberturas adicionais, mas a análise deve considerar suas condições específicas.

A carência também pode influenciar a autorização. Segundo a ANS, os prazos máximos são de 24 horas para situações de urgência e emergência, 180 dias para as demais situações e 300 dias para partos a termo, observadas as regras aplicáveis ao contrato.

Outra possibilidade envolve a dificuldade de acesso a um serviço que deveria ser disponibilizado. A ANS possui regras específicas para situações em que não há prestador disponível ou quando os prazos máximos de atendimento não são cumpridos. Nesses casos, a operadora deve adotar medidas para garantir o atendimento conforme as normas aplicáveis.

O que diz a lei sobre negativas abusivas

A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras gerais para os planos privados de assistência à saúde, enquanto a ANS regulamenta diferentes aspectos da cobertura e do atendimento. Por isso, a legalidade de uma negativa depende das circunstâncias do caso e não apenas da presença ou ausência de um procedimento no Rol.

A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 determina que, quando houver negativa de autorização para procedimento ou serviço de cobertura assistencial, a operadora deve informar detalhadamente o motivo ao beneficiário, em linguagem clara e adequada. A justificativa deve indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado para fundamentar a decisão. A negativa também deve ser formalizada e disponibilizada ao beneficiário dentro do prazo regulamentar.

A norma ainda estabelece que não são admitidas respostas genéricas, como simplesmente informar que o pedido está “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”. Quando houver negativa, a operadora deve apresentar uma resposta circunstanciada e compreensível.

Em situações de urgência e emergência, existem regras específicas de atendimento e prazos próprios. A RN nº 623/2024 prevê tratamento preferencial para esses casos, sem confundir o prazo para resposta da operadora com o prazo para a efetiva realização do procedimento, que segue regulamentação específica da ANS.

Como contestar a negativa passo a passo

O primeiro passo é procurar a própria operadora e solicitar esclarecimentos sobre a negativa. É importante registrar o atendimento e guardar o número do protocolo, pois ele será necessário caso o problema precise ser levado à ANS.

A partir daí, o consumidor pode:

• Solicitar a reanálise da decisão à operadora;
• Registrar reclamação nos canais de atendimento da ANS;
• Acompanhar a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP);
• Utilizar o Consumidor.gov.br, quando aplicável;
• Guardar protocolos, respostas e documentos relacionados ao caso.

A NIP é um mecanismo de mediação criado pela ANS para tentar solucionar conflitos entre beneficiários e operadoras. Segundo a Agência, demandas assistenciais relacionadas à cobertura têm prazo de cinco dias úteis para tentativa de solução pela operadora, enquanto demandas não assistenciais têm prazo de dez dias úteis.

O Consumidor.gov.br também pode ser utilizado quando a empresa estiver cadastrada na plataforma. O serviço permite registrar a reclamação e acompanhar a resposta apresentada pela empresa, funcionando como mais um canal administrativo de resolução de conflitos.

Se a via administrativa não resolver a situação ou se o caso envolver risco à saúde, buscar um advogado plano de saúde pode ajudar o beneficiário a analisar a documentação, verificar se existem indícios de abusividade e compreender quais medidas jurídicas estão disponíveis.

Em situações urgentes, a necessidade de atendimento médico deve ser considerada de forma prioritária. A reclamação administrativa não substitui o cuidado necessário, e as regras aplicáveis variam conforme as características do caso.

Assim, diante de uma negativa, reunir informações, protocolos e documentos é uma etapa importante. Com a justificativa formal da operadora em mãos, o consumidor consegue compreender melhor o motivo da recusa e avaliar os canais disponíveis para contestá-la.