Uma mulher grávida de oito meses e que teve um atendimento negado sem nenhuma justificativa deverá ser indenizada por uma administradora de plano de saúde. De acordo com sentença proferida no 1º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, a Affix Administradora de Benefícios Ltda e a Humana Assistência Médica Ltda deverão proceder, solidariamente, ao pagamento de 3 mil reais, a título de danos morais causados à gestante.

O caso em questão tratou de Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por uma mulher em desfavor de Affix Administradora de Benefícios Ltda e Humana Assistência Médica Ltda, em virtude de suposta falha na prestação de serviços. Relata a autora que é beneficiária do plano de saúde da segunda demandada, administrado pela primeira ré e, em 6 de junho de 2022, por estar gestante de 37 semanas, tinha uma consulta agendada na Clínica Luíza Coelho, com seu obstetra. Contudo, foi impedida de realizar a consulta, em razão do plano de saúde ter negado autorização, sem qualquer justificativa, já que a autora estava adimplente com as parcelas e o plano estava ativo.

Desse modo, após a atendente da clínica ter entrado em contato com a requerida Humana e a mesma não ter respondido, a autora entrou em contato com a Affix para obter respostas. A administradora, contudo, informou que o plano estava ativo e não sabia responder o que havia acontecido. Como a requerente já havia entrado em contato com as duas rés, decidiu retornar à clínica, no mesmo dia, para saber se o problema havia sido solucionado, mas, para sua surpresa, obteve nova negativa. A autora ressalta que tal conduta das reclamadas lhe causaram muitos transtornos, pois precisava solicitar ao obstetra, através da consulta, um atestado médico para frequentar as aulas da faculdade de forma remota, devido a não ter mais condições físicas de se deslocar todos os dias para assistir as aulas.

Ao contestar as alegações da aurora, a requerida Humana Assistência Médica infirmou que, conforme relatado na ação, o plano de saúde contratado pela requerente é administrado por Affix Administradora de Benefícios, a qual deveria assumir a responsabilidade pela gestão administrativa, com as atribuições de ofertar o plano de saúde ao beneficiário. Já a Affix,  por sua vez, mesmo devidamente citada, não compareceu à audiência designada, tampouco apresentou contestação aos autos, sendo decretada, portando, a revelia. 

RECUSA SEM JUSTIFICATIVA

“Com efeito, a matéria a ser discutida nos autos versa sobre relação de consumo (…) Assim, fixada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, importa frisar que o objeto da presente demanda será dirimido no âmbito probatório, e, por tratar-se de relação consumerista e estarem presentes os requisitos do artigo 6º do CDC, caberá ao reclamado a comprovação da licitude de suas condutas (…) Da análise da documentação juntada aos autos, vislumbra-se que as empresas demandadas não obtiveram êxito em comprovar suas alegações, pois a autora desde a inicial acostou a negativa de atendimento, sendo que as requeridas sequer justificaram o motivo da recusa”, pontuou a sentença.

A Justiça entende que o beneficiário de plano de saúde não pode ficar ao desamparo de atendimento quando mais precisa, afinal, quando efetuou um contrato teve a pretensão de, em situações delicadas, tais como a dos presentes autos, onde a autora estava gestante de 37 semanas, ser acolhido em suas necessidades. “Patente, assim, a falha na prestação de serviços da empresa requerida (…) Merece destaque o fato de que o direito à proteção à saúde e à redução dos riscos de doenças possui disciplina constitucional, e previsão no Código de Defesa do Consumidor (…) O consumidor ao se associar a um contrato seguro-saúde, onde costumeiramente os serviços são prestados na modalidade de pré-pagamento das despesas havidas com o tratamento de saúde pela seguradora, objetiva, tão somente, a segurança de que ao precisar dos serviços médico-hospitalares terá sua integral cobertura”, ressaltou.

E finalizou: “O que leva um consumidor a escolher determinada prestadora de serviço em detrimento de outra, é justamente a gama de serviços oferecidos, razão pela qual, o mínimo que se espera dos contratantes é a observância do princípio da boa-fé contratual, onde os pressupostos presentes quando da celebração do plano sejam efetivados quando da execução do mesmo (…) Nesse passo, é inequívoco que houve por parte da contratada a quebra da boa-fé objetiva, visto que quando chamada a cumprir com as suas obrigações contratuais, não honrou com o ônus que lhe cabia”.