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Plano de saúde não deve indenizar beneficiária que pagou boleto fraudado

Uma beneficiária que efetuou o pagamento de um boleto de forma equivocada não deve ser ressarcida pela operadora de plano de saúde. Dessa forma entendeu sentença proferida no 9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, em ação que teve como partes demandadas a Clínica Cardiomed e a Amil Assistência Médica Internacional S/A. A Justiça entendeu por extinguir o processo com relação à clínica, ficando apenas a Amil como ré da demanda. No caso em apreço, a parte autora alega ser beneficiária do plano de saúde requerido desde o ano de 2018.

Entretanto, mesmo estando apta para o gozo dos benefícios e cobertura, foi surpreendida ao ter seu atendimento hospitalar recusado no dia 26 de novembro de 2021, junto à Clínica Cardiomed, onde fazia tratamento psicológico, sob o argumento de que seu cartão do convênio estava suspenso. Segue argumentando que, ao entrar em contato com a AMIL, foi informada que seu atendimento estava suspenso em virtude de 12 dias de inadimplência da fatura vencida em 15 de novembro de 2021, a qual, segundo ela, já estava quitada. Prossegue narrando que, em virtude do ocorrido, precisou efetuar novo pagamento em 29 29 de novembro de2021, a fim de que fosse regularizado seu atendimento médico.

No mais, assevera que a situação lhe causou transtornos, pois interrompeu seu tratamento de psicoterapia que se iniciou na clínica Cardiomed no ano de 2019, em razão de problemas com ansiedade e depressão. De tal forma, pleiteou o ressarcimento em dobro do valor pago no boleto de relativo à relativa mensalidade, bem como o recebimento de uma indenização por danos morais. Em sede de contestação, a requerida AMIL, no mérito, aduziu que não praticou nenhuma conduta ilícita, visto que a possibilidade de suspensão do contrato é uma discricionariedade da operadora em caso de atraso no pagamento superior a 10 dias, em observância ao contrato firmado.

Complementou sua defesa alegando que não houve cancelamento, mas sim, uma suspensão pelo período da inadimplência, de acordo com os parâmetros legais e contratuais, e que por esse motivo, inexiste conduta indevida, notadamente, considerando que a autora estava plenamente ciente das cláusulas contratuais que regem a relação entre as partes. “Passando ao mérito, cumpre registrar que, no caso em apreço, o ônus da prova deverá seguir a regra de artigo do Código de Processo Penal, cabendo à demandante fazer prova dos fatos constitutivos do seu direito”, observou a sentença.

A Justiça verificou que a autora anexou ao processo cópia do cartão do plano, contrato, proposta de adesão, declaração de ciência, relatório de atendimentos, tela de comprovação da suspensão, relatório psicológico, boletos, comprovantes de pagamento e outros. “Analisando as provas, vislumbra-se que os pedidos autorais não merecem acolhimento, pois não houve a prática dos ilícitos, na medida que houve um notório equívoco no pagamento efetivado em 12 de novembro de 2021, já que o boleto utilizado nesse pagamento diverge completamente do padrão dos demais meses, não se podendo alegar desconhecimento ou surpresa, notadamente, diante da afirmação da própria autora, em sede de depoimento pessoal colhido em audiência, de que é a responsável pela emissão dos boletos mensais”, ressaltou.

NÃO HOUVE FALHA

E prossegue: “No caso em tela, verifica-se que não restou configurada a existência de uma falha por parte da operadora de saúde, uma vez que a mesma atua de forma padronizada quanto à emissão dos boletos, sempre constando como beneficiário dos pagamentos o Banco Itaú, conforme se extrai da documentação anexa pela própria autora, referente aos pagamentos mensais realizados regularmente (…) Como dito acima, a autora afirmou em audiência que é a responsável por emitir os boletos por meio do site da Amil, e que o boleto  foi emitido após ser direcionada para outro site, tendo sido, de modo que acreditou que estava quitado”.

A autora, porém, acrescentou que após a tentativa frustrada de atendimento junto à clínica, observou que houve um equívoco no pagamento, o que, aliás, se confirma nitidamente ao se analisar que o banco emissor do boleto quitado em 12 de novembro é Santander, e não Itaú, como os demais boletos, e a beneficiária do pagamento não foi a Amil. 

“Todas essas informações devem ser observadas pelo pagador antes da confirmação do pagamento, e não depois, como forma de garantir o adimplemento da obrigação de maneira correta (…) Assim, extrai-se que o pagamento foi efetivado de maneira claramente equivocada, através de um boleto fraudulento, que possui divergências nítidas com relação aos originais, o que nos leva a inferir que não houve a cautela mínima necessária em situações desta natureza, pois não se verificou, oportunamente, a regularidade do boleto em discussão, somente o fazendo após a suspensão do plano de saúde”, finalizou a sentença, decidindo por julgar improcedentes os pedidos da autora.