Desde meados de 2022 ocorreram mudanças na cobertura dos planos de saúde, após STJ entender que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é taxativo. Vale saber que antes dessa decisão, tomada em junho pelo Superior Tribunal de Justiça, o Rol era considerado exemplificativo. Entenda!

Sobre o Rol taxativo e exemplificativo

A lista de procedimentos de coberturas obrigatórias pelos convênios médicos, ou Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, abrange em torno de 3 mil procedimentos pautados no CID (Classificação Internacional de Doenças). Por meio dele a ANS lista as coberturas e atendimentos pelas operadoras de planos de saúde, com um parâmetro sobre o que deve ser coberto.

Isso inclui os atendimentos que vão desde consultas até cirurgias e terapias. Mas, após atualização do Rol, ele deixou de ser exemplificativo, passando a ser taxativo. O que muda? Para os usuários de planos de saúde, influencia diretamente na cobertura e atendimento do convênio.

Em julgamento, o STJ analisou se o rol deveria ser taxativo ou exemplificativo. Durante o julgamento, sobre a cobertura taxativa deu-se a entender que as coberturas não listadas na preliminar da ANS não precisam ser oferecidas pelas operadoras.

Já na cobertura exemplificativa, os convênios médicos não estão limitados a oferecer apenas ao que está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Isso significa que o Rol inclui apenas tratamentos básicos.

Portanto, para o STJ, o rol é taxativo e o que não está no rol, as operadoras não são obrigadas a cobrir. Assim sendo, após a mudança, as decisões judiciais passarão a seguir esse entendimento e muitos pacientes, que já estão ou precisam começar determinados tratamentos, podem não conseguir a cobertura.

Vale ressaltar que a decisão do STJ serve como orientação para a Justiça, não obrigando as demais instâncias a terem o mesmo entendimento.

O que deixa de fazer parte das coberturas?

Considerando o rol da ANS básico, muitos tratamentos não estão incluídos, como cirurgias com técnicas robóticas, por exemplo. Além desse, outros procedimentos também incluem alguns tipos de quimioterapia oral, terapias para pessoas com autismo, entre outros.

Mas, ainda assim o STJ prevê algumas exceções, como alguns tratamentos para câncer, terapias recomendadas pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e outros.

Após mudanças, ainda vale a pena contratar um plano de saúde?

Antes de responder a essa pergunta, é importante analisar a gama de procedimentos que são cobertos pelos planos de saúde. Cada pessoa deve fazer uma avaliação do que a operadora está ofertando e conferir os benefícios, considerando não somente valores, mas serviços disponibilizados.

Entre as sugestões, é fundamental que se compare a oferta de mais de uma operadora, considerando as coberturas, área de atendimento, bem como clínicas, laboratórios e hospitais credenciados. Embora muitos procuram por planos de saúde mais baratos, o mais recomendado é analisar os benefícios.

Vale saber que o convênio médico deve cobrir exames, consultas e atendimento ambulatorial. Mas, quanto aos serviços prestados, cada operadora possui suas recomendações.

Portanto, avalie tudo o que está sendo oferecido por cada operadora e analise o preço dos planos que atendem às suas necessidades.

Por: Andreia Silveira, editora de conteúdo no PlanoDeSaude.net.