É abusiva negativa de plano para substituição de prótese peniana, diz TJMA

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão manteve sentença do Juízo da 4ª Vara Cível de São Luís, que julgou procedente, em parte, os pedidos feitos por um beneficiário da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi). O plano de saúde foi condenado a autorizar procedimento cirúrgico com prótese peniana inflável infrapúbica (3 volumes), arcando com os demais custos financeiros para a realização. A Cassi também foi condenada a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, acrescidos de juros e correção monetária.

A decisão ratificou os termos da tutela antecipada e, de acordo com petição juntada aos autos, a obrigação de fazer encontra-se cumprida com as autorizações lançadas à época. A 2ª Câmara Cível entendeu que é legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito. Ainda cabe recurso.

De acordo com o voto do relator, desembargador Guerreiro Júnior, acompanhado pelas desembargadoras Nelma Sarney e Francisca Galiza – convocada para compor quórum – na hipótese, como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo beneficiário, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico – que atenda ao estado de saúde do consumidor –, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação.

O relator citou decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em caso análogo, segundo a qual, especificamente na situação em que se encontra o recorrido, é abusiva a negativa de substituição da prótese, ante o risco devidamente documentado por laudo médico de uma nova amputação, em frustração do seu pleno restabelecimento saudável.

As duas partes apelaram ao TJMA. A Cassi sustentou que não houve prática de ato ilícito na negativa ao atendimento do pedido administrativo, uma vez que o material requisitado para a implantação da prótese não encontraria cobertura no contrato firmado entre as partes.

Já o beneficiário do plano de saúde pediu a majoração dos danos morais, tendo em vista que “o valor arbitrado na sentença se encontra em ‘quantum’ que não compensa a vítima pela humilhação e dor indevidamente imposta”.

O parecer do Ministério Público estadual foi desfavorável a ambos os recursos, para manter inalterada a decisão de base.

VOTO

Em seu voto, o relator entendeu como suficientemente provado nos autos o vínculo contratual estabelecido entre as partes e disse que a jurisprudência do STJ há muito é dominante: “a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia”.

“Logo, muito embora, ser o rol da ANS taxativo, tem-se que em casos excepcionais, é possível o fornecimento de próteses, quando comprovado que esta será imprescindível ao pronto restabelecimento do segurado/paciente ou que melhor atende ao seu estado de saúde, não podendo o plano limitar a cobertura”, disse o relator.

O desembargador Guerreiro Júnior destacou que o laudo médico indicou como tratamento definitivo e com melhores resultados funcionais o implante de prótese peniana inflável, indicação que se baseia em dados estatísticos publicados pela Sociedade Brasileira de Urologia, que se referem a melhor adaptação, ereção mais próxima da natural, manutenção da sensibilidade cutânea e glande, que geram retorno à vida sexual e recuperação da autoestima.

Nesse contexto, o relator disse não haver dúvida de que a prótese sugerida é a que melhor atende à condição do paciente, razão pela qual se encaixa nas hipóteses de excepcionalidade do rol taxativo da ANS. Considerou evidenciado o descumprimento contratual.

Quanto ao aumento do valor da indenização por danos morais, pedido pelo beneficiário, o relator ressaltou que em casos análogos de sua relatoria tem se manifestado no sentindo de que seja mantido. Por unanimidade, a 2ª Câmara Cível negou provimento a ambos os apelos.